Normalizacija devijacije

“Nikada ih nećemo zaboraviti, ni poslednji put kada smo ih videli jutros, dok su se pripremali za svoje putovanje i mahnuli zbogom, umakli okovima Zemlje da bi dodirnuli lice Boga“. Ovom rečenicom je završio svoj govor Ronald Regan, tadašnji predsednik Amerike, govoreći povodom strašne katastrofe koja se dogodila ranije tog dana pri lansiranju svemirskog šatla Čalendžer. Dana 28. januara 1986. godine, 73 sekunde posle lansiranja Nasinog šatla, na očigled mnogobrojne publike širom sveta koja je nestrpljivo pratila prenos, došlo je do eksplozije usled koje je poginulo svih 7 članova posade.

U detaljnoj istrazi svih procedura koje su mogle zakazati i dovesti do ove nesreće učestvovao je i čuveni nobelovac Ričard Fajnman. On je u televizijskom prenosu stavio tačku na raspravu tako što je komad materijala od kojeg su napravljene prstenaste zaptivke izvadio iz čaše vode sa ledom i pokazao da materijal na niskim temperaturama postaje krt i lomljiv. Bilo je jasno da temperatura od -2 °C u trenutku lansiranja nije bila pogodna da se lansiranje uspešno sprovede.  

Iako je zbog nepovoljnih atmosferskih prilika lansiranje odlagano tri puta, na predlog kompanije Tiokol odgovorne za zaptivke, da se lansiranje odloži i četvrti put Nasini zvaničnici su u konferencijskom pozivu nestrpljivo reagovali „Moj Bože, Tiokol, kada želite da bude lansiranje, u aprilu?“ Proučavajući ovu katastrofu, sociolog Dajan Von je definisala termin „normalizacija devijacije“ koji opisuje fenomen u kome ljudi izloženi čestom odstupanju od propisanih pravila ta odstupanja počnu smatrati normalnim.

Iako je katastrofa Čalendžera postala jedan od neizbežnih primera za proučavanje slučajeva bezbednosti i dalje podcenjujemo našu sklonost normalizacije devijacije. Pomenuti fenomen je lako ilustrovati upravo na sličnoj katastrofi koja se dogodila 1. februara 2003. godine kada je šatl Kolumbija na povratku iz svoje misije eksplodirao pri čemu je poginulo svih 7 članova posade. Uzrok katastrofe je bilo oštećenje izazvano otkidanjm izolacione pene pri lansiranju. Iako su slična oštećenja primećena prilikom prethodnih lansiranja, kako srećnim slučajem tada nisu dovela do katastrofe, ova devijacija je bez dodatnih ispitivanja opšte prihvaćena kao normalan proces u toku lansiranja.

Svemirski šatl Čalendžer u prvoj misiji 4. aprila 1983. godine.
Advertisements

Оставите одговор

Молимо вас да се пријавите користећи један од следећих начина да бисте објавили свој коментар:

WordPress.com лого

Коментаришет користећи свој WordPress.com налог. Одјавите се /  Промени )

Google photo

Коментаришет користећи свој Google налог. Одјавите се /  Промени )

Слика на Твитеру

Коментаришет користећи свој Twitter налог. Одјавите се /  Промени )

Фејсбукова фотографија

Коментаришет користећи свој Facebook налог. Одјавите се /  Промени )

Повезивање са %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.